Витамин В 12

Витамин В12 (VB12) и Фолиева киселина (Folate Acid)- Мегалобластни анемии – касае се за недоимък на Vit B12 и/или фолиева киселина с нарушения в синтеза на ДНК и в узряването на ядрата на клетките от червения ред с поява на мегалобласти (мегалоцити).

И в двата случая на дефицит, поради еритропоетиновата стимулация, в костния мозък има увеличение на пролифериращите клетки на еритропоезата (еритробластна хиперплазия до съотношение бели:червени – 1:1), главно на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти: ”син к.м.”), които се развиват като мегалобласти и съответно мегалоцити. Другите клетъчни редове: гранулоцитният и мегакариоцитният също са увредени - показват склонност към цитомегалия и често хиперсегментация на неутрофилите. В основата на клетъчния гигантизъм стои увредената синтеза на ДНК в делящите се клетки като размерите на ядрото и цитоплазмата им нарастват, но необходимото деление се забавя. Ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма, нормално протичащата синтеза на РНК и белтъците осигурява своевременно хемоглобинизиране на цитоплазмата. Налице е ядрено-цитоплазмен асинхронизъм с изоставане развитието на ядрото. Този тип еритропоеза се нарича мегалобластен. В основата на анемията стоят два процеса: 1/ неефективната еритропоеза, поради това, че голяма част от еритробластите загиват, без да достигнат до обезядряване и 2/ повишената хемолиза на ненормално големите еритроцити.

Vit B12 Vit B12 = Extrinsic factor – доставя се на организма чрез храната: черен дроб, месо, мляко, яйца. Intrinsic factor – гликопротеин, образуван от париеталните клетки на стомашната лигавица (абсолютно необходим за резорбцията на Vit B12). Резорбция – терминален илеум. В плазмата свързване с транскобаламини и транспорт към : черен дроб, костен мозък и други бързо пролифериращи тъкани. Нормално около 2mg Vit.В12 се складират в черния дроб, а други 2mg извън него. Това депо е достатъчно да покрие нуждите на организма за срок от 3 години при пълно преустановяване вноса, тъй като времето на полуживот на Vit B12 е дълго – до 750 дни, а дневните нужди са минимални - 5µg .

Фолиева киселина Набавя се с храната под формата на полиглутамати: спанак, зърнени храни, орехи, лешници, бирена мая, шоколад, черен дроб. В тънкото черво се осъществява деконюгация на полиглутаматите до моноглутамати, които се резорбират основно в йеюнума. Процесът на деконюгация може да се наруши при прием на контрацептиви, Diphenylhidantoin, Phenytoin с последващо нарушение в резорбцията. Чернодробното депо за фолиевата киселина е около 5mg и е достатъчно да покрие нуждите на организма за 3 месеца при пълно прекратяване на вноса. Дневна нужда 100µg, при бременни 400µg.

Биологично значение на Vit B12 и фолиевата киселина: - активиране синтеза на НК, предимно ядрената ДНК. Активиране процесите на делене, узряване и диференциране на еритробластите (1-я коензим на В12-метилкобаламин и фолиевата к-на). - 2-я коензим на В12 (5-дезокси-аденозил-кобаламин) , участва в изграждане на миелиновите обвивки на гръбначномозъчните нерви.

Етиология на мегалобластните анемии:

1.При недоимък на Vit B12:

Дефицит на intrinsic factor: - Пернициозна анемия (болест на Addison-Biermer): причината е образуването на автоантитела срещу париеталните клетки и intrinsic factor с последващ атрофичен автоимунен гастрит тип А и ахлорхидрия (анацидитет). - състояния след резекция на стомаха Други състояния водещи до недостатъчно постъпване на В12 в организма: - недостатъчен внос с храната при строга вегетарианска диета (рядка причина) - тънкочревни заболявания с малабсорбционен синдром - увеличена консумация от паразити (diphylobotrium latum – рибна тения) - бактериална инвазия в червата (синдром на сляпата чревна бримка)

2.При недоимък на фолиева киселина:

- Недостатъчно хранене (алкохолици!, възрастни хора на еднообразна диета) - Повишена потребност (бременност!, хемолиза) - Вътрешни заболявания с малабсорбционен синдром - При смущение на деконюгацията от някои медикаменти (контрацептиви, Phenytoin и др.)

Медикаменти, причиняващи фолиев недоимък: цитостатици (антифолиеви - метотрексат; антипуринови - 6МП, 6ТГ; антипиримидинови - алексан; антрациклинови - адриамицин, фарморубицин; алкилиращи - циклофосфамид), туберкулостатици – ПАСК, и др. Клиника: - Vit B12 – дефицит мегалобластна анемия неврологичен синдром гастро-интестинален с-м

- Дефицит на фолиева киселина мегалобластна анемия без др. симптоми

Лабораторна диагноза:

Периферна кръвна картина Умерена или тежка анемия с доминиращо намаление стойностите на еритроцитите в сравнение с тези на хемоглобина (причината за това е нарушеното делене на клетките при запазена Нв-синтеза); оцветителен индекс над 1 (хиперхромен); MCV > 95fl (израз на увеличен клетъчен обем); MCH > 34pg (израз на хиперхромия на цитоплазмата); Ретикулоцити – ниски абсолютни стойности. СУЕ – ускорено. Морфология на Ер: изразена анизомакроцитоза, пойкилоцитоза; наличие на макроцити, мегалоцити, микроцити, шизоцити; хиперхромия; могат да се наблюдават и базофилно пунктирани Ер, телца на Хоуел – Жоли, пръстени на Кабо. Левкоцити и ДКК : броят на левкоцитите е нормален или намален с релативна лимфоцитоза; част от неутрофилните гранулоцити са хиперсегментирани (над 5-6 сегмента), което се дължи на забавеното им узряване. Тромбоцити: нормални или намалени стойности, с морфологични отклонения (анизотромбоцитоза) . Възможна е и панцитопения : еритропения + левкопения + тромбоцитопения . Костен мозък Налице е мегалобластна еритропоеза (хемопоеза) – виж началото на материала. Признаци на неефективна еритропоеза с хемолиза Серумното Fe е повишено (понижава се след лечение с Vit B12, тогава е възможен и евент. недоимък на Fe). ЛДХ – повишена (изоензим-1). Индиректен билирубин в серума – повишен, повишен уробилиноген в урината. Доказване дефицит на Vitamin B12/ респ. Фолиева киселина чрез определяне на плазмената им концентрация. Доказване на евент. смущения в резорбцията на Vitamin B12 чрез радиоизотопния тест на Schilling. Допълнителни изследвания При пернициозна анемия – ФГС+биопсия и хистологично изсл.; доказване на рефрактерен на пентагастрин анацидитет; доказване на антитела срещу париеталните клетки и/или вътрешния фактор. При фолиев дефицит – положителен перорален хистидинов тест.

NB! Хемограмата и миелограмата не дават възможност да се отграничи дефицитът на Vit B12 от този на фолиева киселина ! Дефицитът на фолати е по-рядък от този на В12. NB! Важно е при дефицит на Vit B12 да бъде търсена и причината за този недоимък!

Във връзка с разширяване диагностичните възможности при мегалобластните анемии лабораторията предлага следните нови изследвания:

  • Референтни стойности за Витамин В12: 141 – 489 pmol/l
  • Референтни стойности за Фолиева киселина в серум: 10.4 – 42.4 nmol/l
  • Референтни стойности за Фолиева киселина в еритроцитите (RBC folate): 944 – 3103 nmol/l
lekarstvfeno_monitorirane/vitb.txt · Последна промяна: 13.02.2016 10:48 от admin
Recent changes RSS feed Debian Powered by PHP Valid XHTML 1.0 Valid CSS Driven by DokuWiki