Vit B12, Фолиева к-на (Мегалобластни анемии)

 

Мегалобластни анемии – касае се за недоимък на Vit B12 и/или фолиева киселина с нарушения в синтеза на ДНК и в узряването на ядрата на клетките от червения ред с поява на мегалобласти (мегалоцити).

И в двата случая на дефицит, поради еритропоетиновата стимулация, в костния мозък има увеличение на пролифериращите клетки на еритропоезата (еритробластна хиперплазия до съотношение бели:червени – 1:1), главно на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти: ”син к.м.”), които се развиват като мегалобласти и съответно мегалоцити. Другите клетъчни редове: гранулоцитният и мегакариоцитният също са увредени - показват склонност към цитомегалия и често хиперсегментация на неутрофилите. В основата на клетъчния гигантизъм стои увредената синтеза на ДНК в делящите се клетки като размерите на ядрото и цитоплазмата им нарастват, но необходимото деление се забавя. Ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма, нормално протичащата синтеза на РНК и белтъците осигурява своевременно хемоглобинизиране на цитоплазмата. Налице е ядрено-цитоплазмен асинхронизъм с изоставане развитието на ядрото. Този тип еритропоеза се нарича мегалобластен. В основата на анемията стоят два процеса: 1/ неефективната еритропоеза, поради това, че голяма част от еритробластите загиват, без да достигнат до обезядряване и 2/ повишената хемолиза на ненормално големите еритроцити.

Vit B12

Vit B12 = Extrinsic factor – доставя се на организма чрез храната: черен дроб, месо, мляко, яйца. Intrinsic factor – гликопротеин, образуван от париеталните клетки на стомашната лигавица (абсолютно необходим за резорбцията на Vit B12). Резорбция – терминален илеум. В плазмата свързване с транскобаламини и транспорт към : черен дроб, костен мозък и други бързо пролифериращи тъкани. Нормално около 2mg Vit.В12 се складират в черния дроб, а други 2mg извън него. Това депо е достатъчно да покрие нуждите на организма за срок от 3 години при пълно преустановяване вноса, тъй като времето на полуживот на Vit B12 е дълго – до 750 дни, а дневните нужди са минимални - 5m g .

Фолиева киселина

Набавя се с храната под формата на полиглутамати: спанак, зърнени храни, орехи, лешници, бирена мая, шоколад, черен дроб. В тънкото черво се осъществява деконюгация на полиглутаматите до моноглутамати, които се резорбират основно в йеюнума. Процесът на деконюгация може да се наруши при прием на контрацептиви, Diphenylhidantoin, Phenytoin с последващо нарушение в резорбцията. Чернодробното депо за фолиевата киселина е около 5mg и е достатъчно да покрие нуждите на организма за 3 месеца при пълно прекратяване на вноса. Дневна нужда 100m g, при бременни 400m g.

Биологично значение на Vit B12 и фолиевата киселина:

Етиология на мегалобластните анемии:

1. При недоимък на Vit B12:

Пернициозна анемия (болест на Addison-Biermer): причината е образуването на автоантитела срещу париеталните клетки и intrinsic factor с последващ атрофичен автоимунен гастрит тип А и ахлорхидрия (анацидитет).

състояния след резекция на стомаха

недостатъчен внос с храната при строга вегетарианска диета (рядка причина)

тънкочревни заболявания с малабсорбционен синдром

увеличена консумация от паразити (diphylobotrium latum – рибна тения)

бактериална инвазия в червата (синдром на сляпата чревна бримка)

2. При недоимък на фолиева киселина:

Клиника:

мегалобластна анемия

неврологичен синдром

гастро-интестинален с-м

мегалобластна анемия без др. симптоми

Лабораторна диагноза:

Периферна кръвна картина

Умерена или тежка анемия с доминиращо намаление стойностите на еритроцитите в сравнение с тези на хемоглобина (причината за това е нарушеното делене на клетките при запазена Нв-синтеза); оцветителен индекс над 1 (хиперхромен); MCV > 95fl (израз на увеличен клетъчен обем); MCH > 34pg (израз на хиперхромия на цитоплазмата);

Ретикулоцити – ниски абсолютни стойности.

СУЕ – ускорено.

Морфология на Ер: изразена анизомакроцитоза, пойкилоцитоза; наличие на макроцити, мегалоцити, микроцити, шизоцити; хиперхромия; могат да се наблюдават и базофилно пунктирани Ер, телца на Хоуел – Жоли, пръстени на Кабо.

Левкоцити и ДКК : броят на левкоцитите е нормален или намален с релативна лимфоцитоза; част от неутрофилните гранулоцити са хиперсегментирани (над 5-6 сегмента), което се дължи на забавеното им узряване.

Тромбоцити: нормални или намалени стойности, с морфологични отклонения (анизотромбоцитоза) .

Възможна е и панцитопения : еритропения + левкопения + тромбоцитопения .

Костен мозък

Налице е мегалобластна еритропоеза (хемопоеза) – виж началото на материала.

Признаци на неефективна еритропоеза с хемолиза

Серумното Fe е повишено (понижава се след лечение с Vit B12, тогава е възможен и евент. недоимък на Fe).

ЛДХ – повишена (изоензим-1).

Индиректен билирубин в серума – повишен, повишен уробилиноген в урината.

Доказване дефицит на Vitamin B12/ респ. Фолиева киселина

чрез определяне на плазмената им концентрация.

Доказване на евент. смущения в резорбцията на Vitamin B12

чрез радиоизотопния тест на Schilling.

Допълнителни изследвания

При пернициозна анемия – ФГС+биопсия и хистологично изсл.; доказване на рефрактерен на пентагастрин анацидитет; доказване на антитела срещу париеталните клетки и/или вътрешния фактор.

При фолиев дефицит – положителен перорален хистидинов тест.

NB! Хемограмата и миелограмата не дават възможност да се отграничи дефицитът на Vit B12 от този на фолиева киселина ! Дефицитът на фолати е по-рядък от този на В12.

NB! Важно е при дефицит на Vit B12 да бъде търсена и причината за този недоимък!

Във връзка с разширяване диагностичните възможности при мегалобластните анемии лабораторията предлага следните нови изследвания:

Плазмено ниво на Vit B12 . Референтни стойности 211- 911 pg/ml (156-672 pmol/l).

Плазмено ниво на фолиева киселина. Референтни стойности 1,1- 20 ng/ml (2.5- 45.4 nmol/l).

Измерването на плазмените нива на Vit B12 и фолиева киселина се извършва с автоматичен хемилуминисцентен метод на ACS:180.